3月13日，醫(yī)保局正式組建并成為國務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，其職責(zé)定位整合了“醫(yī)療服務(wù)價格管理”“藥品耗材招標(biāo)采購”“醫(yī)保管理”三大方面，從而在國家層面上實(shí)現(xiàn)了“三保合一”。由此，醫(yī)保局將成為市場上的最大支付方。醫(yī)保局緊握錢袋“一手管出、一手管進(jìn)”，為控制日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用支出、平衡醫(yī)?；鹗罩?，單病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)等新型支付方式必將逐步推行。
而醫(yī)保支付方式改革無疑將藥品采購中“平衡費(fèi)用和質(zhì)量”的壓力轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院將逐步成為藥品采購的主體。有觀點(diǎn)認(rèn)為，在這樣的大背景下，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品集中采購的主要方式之一的GPO，將迎來全新的發(fā)展機(jī)遇。目前，我國GPO采購已落地于上海和深圳，亦有一些省市（如廣州、湖北等）在積極布局。那么，未來我國GPO又將演變成何種格局？
筆者認(rèn)為，首先要深入了解GPO“鼻祖”美國GPO現(xiàn)狀與模式，因?yàn)槊绹鴰缀跛械尼t(yī)療機(jī)構(gòu)均通過GPO進(jìn)行藥品采購。為此，本文對美國GPO采購現(xiàn)狀進(jìn)行了詳細(xì)梳理，以期對我國藥品集中采購提供借鑒。
美國模式：一攬子標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行機(jī)制
美國GPO采購經(jīng)過100多年的發(fā)展，目前已經(jīng)建立起成熟而標(biāo)準(zhǔn)化的運(yùn)行體系，在降低醫(yī)療費(fèi)用、提高采購效率、規(guī)范采購流程方面發(fā)揮著重要作用。
幾乎全由GPO采購——GPO集約化趨勢顯著
美國集中采購組織行業(yè)協(xié)會（HIGPA）將GPO定義為幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)院、家庭護(hù)理中心和家庭保健機(jī)構(gòu)）的第三方組織，通過聚集采購量，與制造商、經(jīng)銷商和賣主進(jìn)行折扣協(xié)商來節(jié)省費(fèi)用和提高效率。
GPO是以會員的名義同供貨商簽訂合同的組織，其自身并不采購或購買任何產(chǎn)品。目前美國規(guī)模較大的GPO組織均為營利性組織，雖然其股東大多為非營利性的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。隨著GPO的發(fā)展，出現(xiàn)了獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的股東，也出現(xiàn)了大量不持有股份的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成員。GPO的股權(quán)歸屬在實(shí)際采購中顯得并不那么重要，進(jìn)而GPO更多地向著“自由GPO”的方向發(fā)展。
目前美國GPO采購的對象包括藥品、醫(yī)療器械、耗材、辦公用品、膳食等幾乎醫(yī)院使用的所有產(chǎn)品，與1910年第一家GPO的一次性產(chǎn)品（如注射器、導(dǎo)管）購買相比，范圍得到了極大程度的擴(kuò)展。
2013年，美國活躍的GPO組織超過600家，其中30家為全國性的大型GPO組織。2010年HIGPA統(tǒng)計結(jié)果顯示，美國96%～98%的醫(yī)院至少加入了一個GPOs，通常醫(yī)療機(jī)構(gòu)會選擇加入2～4個GPO，以保證買到質(zhì)量、價格滿意的藥品；購買總量的72%～80%通過GPO實(shí)現(xiàn)。
2010年美國審計署（Government Accountability Office，GAO）報告顯示，排名前六位的GPO占全美醫(yī)藥集團(tuán)采購銷售量的90%，最大GPO所占份額為33%。
為了更大程度集中采購量，節(jié)約供應(yīng)鏈管理成本，通常GPO合同周期會持續(xù)3～5年。目前GPO在美國總體呈現(xiàn)出采購規(guī)模、金額不斷擴(kuò)大，采購集團(tuán)（GPO）集約化發(fā)展的趨勢。
“標(biāo)準(zhǔn)味”“市場味”——采購流程細(xì)節(jié)見“味”
1、招標(biāo)公告
GPO采購的基本流程與我國藥品招標(biāo)采購相似。首先GPO進(jìn)行會員醫(yī)院需求調(diào)研，之后GPO匯總需求并發(fā)布招標(biāo)公告（requests for proposals，RFP）。RFP包括招標(biāo)時間表、對投標(biāo)供應(yīng)商的最低要求以及GPO對投標(biāo)方案進(jìn)行評估的標(biāo)準(zhǔn)，邀請符合條件的供應(yīng)商進(jìn)行投標(biāo)（requests for imformation，RFI）。
不同GPO根據(jù)購買產(chǎn)品的類型差異，對供應(yīng)商有不同的要求，如：要求原廠商或擁有市場專營權(quán)；對供應(yīng)商財務(wù)穩(wěn)定性和長期供應(yīng)能力的要求；對產(chǎn)品質(zhì)量、耐用性、成本效益的要求；對售后服務(wù)、產(chǎn)品升級的要求；以及對價格和其他經(jīng)濟(jì)因素的限制等。
2、投標(biāo)方案復(fù)審
之后進(jìn)行“投標(biāo)方案復(fù)審”（review proposals），由會員醫(yī)院臨床醫(yī)師、專家組成的臨床委員會審查產(chǎn)品信息及市場信息，決定最終采購的產(chǎn)品范圍及規(guī)格。
這一階段的評估會綜合考慮經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)因素，通常采用“賦分規(guī)則”進(jìn)行評估，給予各類指標(biāo)相應(yīng)的權(quán)重；指標(biāo)通常包括供應(yīng)商供應(yīng)保障能力、FDA監(jiān)管警示記錄、產(chǎn)品質(zhì)量及安全性、產(chǎn)品原料藥來源、上一期價格及折扣回扣情況、預(yù)期的管理費(fèi)用收入等。
3、價格談判
采購產(chǎn)品及規(guī)格決定后，GPO進(jìn)行“價格談判”。通常情況下，采購價格是由GPO的“絕對采購量”、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“采購份額”、“打包及組合產(chǎn)品”情況共同決定。
采購比率折扣（percentage of purchase）是指會員承諾向某個特定的廠商采購超過其總采購量一定比例時，將獲得部分折扣。這使得部分絕對采購量小的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也能夠在采購中獲得折扣。
組合產(chǎn)品折扣（multi-product）是指醫(yī)院同意采購由廠家預(yù)先提供的產(chǎn)品組合時獲得一定的折扣。
打包產(chǎn)品折扣（bundled）是指由GPO將不同廠商的產(chǎn)品組合后由會員選購時獲得折扣。通常為了兼顧臨床偏好，大多數(shù)談判結(jié)果都是雙貨源或多貨源（dual-source or multi-source）合同，由兩個以上供應(yīng)商進(jìn)行產(chǎn)品供應(yīng)。
4、合同訂立及執(zhí)行采購
完成價格談判后，結(jié)果會通知會員醫(yī)院，由會員醫(yī)院與供應(yīng)商簽訂供貨合同，并執(zhí)行實(shí)際采購。
大型的GPO通常會在電子商務(wù)技術(shù)及應(yīng)用方面投入大量資源，為成員提供在線合同及價格管理軟件服務(wù)，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)在GPO合同管理和利用流程方面實(shí)現(xiàn)自動化。
電子商務(wù)方面的典型代表是全球醫(yī)藥交易中心（Global Healthcare Exchange， GHX），該組織于2000年建立，由20家醫(yī)療供應(yīng)鏈中的實(shí)體組織（包括制造商、分銷商、醫(yī)院和GPO組織共同擁有）。GHX主要為供應(yīng)鏈提供公開的中介電子貿(mào)易交易服務(wù)，通過一個開放中立的平臺交易將供應(yīng)商、分銷商、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、GPO、IDN連接起來，致力于實(shí)現(xiàn)供應(yīng)鏈的自動化。
大多數(shù)GPO對于創(chuàng)新藥品、地區(qū)習(xí)慣用藥、短缺藥等特殊情況也會進(jìn)行非招標(biāo)合同（non-bid contracts）的簽訂，以保障特殊類型藥品的用藥需求。對于沒有太多創(chuàng)新性的仿制藥市場，非招標(biāo)合同通常包括創(chuàng)新包裝的藥品，如預(yù)混包裝。
5、合同外交易
如果會員醫(yī)院對GPO選擇的產(chǎn)品質(zhì)量或價格不滿意，可以選擇進(jìn)行合同外交易。這也正是自由GPO與供應(yīng)商進(jìn)行談判時不會承諾具體的交易量，僅可能承諾一個購買比例的原因。
此時，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常加入了多個GPO組織，可以選擇在其他GPO中進(jìn)行交易?？梢赃x擇在成員間組成醫(yī)院聯(lián)盟進(jìn)行采購，也可以直接與供應(yīng)商進(jìn)行談判交易，或從零售商、批發(fā)商處直接進(jìn)行購買。這種合同外購買機(jī)制，可對GPO形成一定的監(jiān)督作用，避免其不合理購買。
不超過總金額的3%——管理費(fèi)用透明，有法律基礎(chǔ)
GPO雖然是為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的組織，但通常也被醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有。其運(yùn)行的主要經(jīng)費(fèi)來源為生產(chǎn)商或經(jīng)銷商支付的合同管理費(fèi)用（Contract Administration Fees，CAFs）。該費(fèi)用的法律基礎(chǔ)為1987年美國《社會保障法》中的“安全港”條例，其允許GPO從經(jīng)銷商或分銷商處收取不超過合同總交易金額3%的合同管理費(fèi)用，用于日常經(jīng)營開支，多余費(fèi)用以折扣形式返還給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可用于GPO服務(wù)的擴(kuò)展。
目前GPO業(yè)務(wù)已經(jīng)不僅限于價格談判，還包括個性化合同、臨床療效評價、新技術(shù)評估、臨床用藥指導(dǎo)、數(shù)據(jù)分析等，旨在提高GPO的市場競爭力。除合同管理費(fèi)用外，部分GPO會向會員醫(yī)院收取會員費(fèi)，以及對醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受GPO提供的其他服務(wù)收取相應(yīng)的費(fèi)用。
“定量指標(biāo)”反壟斷——監(jiān)督機(jī)制且行且修訂
GPO在美國已有百余年的歷史，但其效率、公平性、供應(yīng)保障能力始終被質(zhì)疑。尤其是近二十年來，GPO朝著高度集約化的趨勢發(fā)展，質(zhì)疑聲愈加強(qiáng)烈。
爭議的問題主要存在于四個方面：1）GPO能否有效降低采購成本？2）GPO組織強(qiáng)大的購買力是否導(dǎo)致競爭減少，形成壟斷價格？3）GPO采購模式是否抑制創(chuàng)新產(chǎn)品發(fā)展？4）GPO是否導(dǎo)致藥品短缺？
為了回應(yīng)公眾質(zhì)疑，GPO自身修訂了其行業(yè)協(xié)會的準(zhǔn)則，以對成員機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)管；政府機(jī)構(gòu)亦出臺了相關(guān)的政策，防止GPO形成壟斷。
1996年，美國醫(yī)療保健強(qiáng)制反壟斷政策中提出兩個定量指標(biāo)用于控制GPO組織的采購行為：要求一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過一個GPO采購的某一產(chǎn)品或服務(wù)的數(shù)量，不能超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)該產(chǎn)品或服務(wù)總量的35%；同時，一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過某一GPO組織采購的總額，必須低于該GPO組織全部采購總額的20%。兩個指標(biāo)旨在控制GPO組織的市場勢力，避免過高的市場集中度。對GPO運(yùn)行經(jīng)費(fèi)的管理主要是依據(jù)1987年美國《社會保障法》中的“安全港”條例，允許GPO收取不超過合同金額3%的費(fèi)用。
2005年健康行業(yè)集團(tuán)采購協(xié)會設(shè)置了一套指導(dǎo)GPO行為的道德準(zhǔn)則和商業(yè)準(zhǔn)則，要求其成員每年報告政策信息和商業(yè)實(shí)踐情況，同時要求其監(jiān)測市場上可能出現(xiàn)的創(chuàng)新產(chǎn)品，并及時將它們納入采購合同。2008年對指南進(jìn)行了修訂，要求對具有增量效益的產(chǎn)品及時納入采購范圍。
中國啟示：美國兩大采購理念值得借鑒
目前我國為應(yīng)對醫(yī)療費(fèi)用上漲給醫(yī)?；饚淼膲毫?，各省在藥品集中采購中紛紛進(jìn)行采購模式的探索及變革。其中上海、深圳參照美國GPO模式建立起政府主導(dǎo)的第三方GPO采購平臺。
但是，我國與美國在醫(yī)院所有權(quán)、醫(yī)保類型、醫(yī)保支付方式上存在巨大差異，并且我國醫(yī)保的地市級統(tǒng)籌決定了藥品采購主要以省、市為單位組織實(shí)施，因此完全市場化的采購行為目前在我國是不可能的。因此筆者認(rèn)為，僅僅比較我國GPO與美國GPO的差異并沒有實(shí)際的指導(dǎo)意義；對美國GPO采購模式的深入探討，應(yīng)聚焦在其采購觀念上。
1、臨床導(dǎo)向藥品購買
美國GPO組織根據(jù)會員醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購買意愿集合訂單并進(jìn)行價格談判。購買產(chǎn)品的選擇由臨床一線的醫(yī)師及專家組成的臨床委員會決定。這使得藥品的臨床療效得到保障，用藥習(xí)慣得到尊重，還兼顧了價格因素。
而我國藥品集中采購中醫(yī)療機(jī)構(gòu)的購買意愿僅體現(xiàn)在品種品規(guī)上，“臨床療效評價”被簡單的“質(zhì)量層次劃分”取代；之后價格因素便成了藥品能否中標(biāo)的唯一因素。這導(dǎo)致采購藥品的實(shí)際臨床價值難以保證。
2、批量式采購
目前我國大多數(shù)省份在藥品采購中積極推進(jìn)“帶量采購”，由原來簡單的“殺價”變?yōu)椤耙粤繐Q價”，通過降低供應(yīng)鏈成本帶來降價空間。隨著“帶量采購”的落實(shí)及范圍擴(kuò)大，我國可考慮適時推出“批量式采購”。
美國GPO批量式采購?fù)ㄟ^一張訂單可以聚集大量產(chǎn)品組合，是更廣泛意義上的“以量換價”。這對我國藥品采購中的降價策略有很好的啟示——對于相同供應(yīng)商提供的入圍品種可以合并進(jìn)行“帶量采購”，以進(jìn)一步壓縮供應(yīng)鏈成本，擴(kuò)展降價空間。
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