今年，諾華公司將其抗高血壓藥阿利吉侖（中文商品名”銳思力”）的中國大陸、港澳、臺灣獨家代理權轉給了李氏大藥廠。筆者前幾年與李氏大藥廠有過合作，為該公司一款CCB類降壓藥做過市場調研和銷售人員專業(yè)化培訓。而阿利吉侖上市，筆者特別關注過，還收集了產品上市前后的資料。
國內銷售陷入困境
阿利吉侖號稱全球唯一上市的腎素抑制劑（現在也沒有第二個同類品種），當年確實被醫(yī)療界看好。所謂腎素抑制劑是直接從源頭抑制腎素血管緊張素系統(tǒng)，且不干擾其他生理過程。無論單獨用藥還是聯(lián)合用藥，它都有與CCB、ARB、ACEI等相同或更優(yōu)的降壓功效。上市前后做的臨床研究顯示，它還有很好的心腎保護作用。
2010年阿利吉侖在中國上市時，正趕上新版中國高血壓防治指南出臺。專家非?？春眠@個品種，理所當然地將其寫入指南。筆者的印象中，那一年阿利吉侖的全球銷售額達到20億美元，專家沒理由不看好其在中國運用的前景。
然而，上市一段時間后，該產品銷售卻陷入困境，不是銷售團隊，也不是市場部產品策略有問題，大家都很努力。問題在于阿利吉侖不符合國情！
腎素抑制劑，顧名思義，就是通過降低血漿腎素的活性起降壓效果。在歐美銷售好，療效確切，是因為白種人的血漿腎素水平高，降壓效果好。然而，中國人的血漿腎素水平普遍偏低！
因此，處方阿利吉侖，首先得檢測血漿腎素水平，偏高的高血壓患者才能使用。于是，銳思力的產品經理開展了一系列市場活動，給醫(yī)生洗腦，要求新診斷為高血壓的患者，先檢測血漿腎素水平，再決定是否處方銳思力。
這不啻于一場高血壓防治過程中的“地震”，相當一部分專家不支持，他們的觀點是：
1.種族就是天生的標志物，國際已有結論：白種人血漿腎素活性高，黑色人種和黃色人種相對偏低，還需要再甄別嗎？
2.血漿腎素活性測定技術不是什么新技術，價格也合適（筆者記得是80元），但穩(wěn)定性差，不同實驗室或不同操作員的測量結果可能有差異。
3.血漿腎素活性檢測目前僅在大醫(yī)院有做，小醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本不做，為一個藥物投入如此多的額外資源，得不償失。
醫(yī)生處方達成共識
這時，推廣CCB、ARB、ACEI、利尿劑的廠家立即舉辦推廣活動，其核心思想是：目前的降壓藥可以重新分類，一類稱為R型降壓藥，一類稱為V型降壓藥。
R型降壓藥物對低血漿腎素水平患者的降壓效果弱，僅對高血漿腎素水平的患者比較合適。而V型降壓藥物因為作用機制不同，無論血漿腎素水平高低均可使用。醫(yī)生興趣來了：目前的R型藥物可以代替阿利吉侖，既然這樣，何苦多此一舉？
幾個廠家如此宣傳后，2012年專業(yè)性強的醫(yī)生基本對目前高血壓處方降壓藥有了比較一致的認同：由于目前血漿腎素水平檢測無法普及，初治高血壓患者選擇R型還是V型藥物作為首選難以確定，常規(guī)可按下列規(guī)律：
1.年齡，老年患者先考慮V型藥物，年輕患者可選擇R型藥物。
2.地域，北方人可首選V型藥物。
3.疾病特點，合并糖尿病患者、肥胖者首選R型藥物。
至于哪些降壓藥屬于R型，哪些屬于V型？沒有爭議。β阻滯劑、ACEI、ARB屬于R型藥物，CCB、利尿劑屬于V型藥物。
阿利吉侖的產品經理做夢也沒想到，推廣這款藥物，普及了血漿腎素水平的概念，竟讓其他廠家在營銷策略上達成一致，減少了競爭，也推動了抗高血壓藥物的合理使用。只是，阿利吉侖要找到處方理由就更難了。
因此，2013年后，筆者在各種心血管會議上再也沒有看到阿利吉侖的宣傳，也幾乎忘了這款藥。前段時間，筆者聽聞2017版中國高血壓防治指南已經修訂完成，不知道阿利吉侖是否在列。于是，給諾華公司代表微信詢問此事，對方回答：“已經不關注此品種了?！惫P者上網搜索，沒能找到新指南原文，只看到專家對新版指南的解讀，列舉的藥物中已經找不到阿利吉侖了。
聯(lián)合用藥前景不妙
如今，阿利吉侖轉給李氏大藥廠做營銷，未來命運如何？筆者搜索到的一些臨床研究結果顯示前景不妙。
由于ACEI與ARB上市時間較早，在高血壓、慢性心衰以及缺血性心臟病防治方面積累了更多證據，因此直接腎素抑制劑阿利吉侖在單藥治療方面難以與之匹敵，在RAS阻滯劑與其他種類心血管藥物（如β-受體阻滯劑）聯(lián)合應用方面亦難有所突破，故其臨床推廣應用更多地寄希望于與其他RAS阻滯劑的聯(lián)合應用，即雙重RAS阻滯或全面RAS阻滯。
然而，近年來關于阿利吉侖與ACEI或ARB聯(lián)合治療方面的研究卻屢遭敗績：
-ALLAY研究顯示，與單用阿利吉侖或氯沙坦相比，伴左心室肥厚的高血壓患者聯(lián)合應用阿利吉侖與氯沙坦無更多獲益。
-ASTRONAUT研究發(fā)現，在包括ACEI或ARB在內的標準治療基礎上，急性心衰患者應用阿利吉侖未能降低心血管死亡或心衰再住院風險，但高血鉀、低血壓和急性腎損傷或腎衰等不良反應顯著增多。
-ALTITUDE旨在探討伴有慢性腎病或（和）心血管病的2型糖尿病患者，在ACEI或ARB治療基礎上加用阿利吉侖有無更多獲益。由于中期分析發(fā)現，阿利吉侖組患者不良反應事件（腎功能不全、高血鉀、低血壓、卒中）明顯增加，且主要終點無獲益趨勢，該研究提前終止。
-規(guī)模較?。?99例受試者）的替代終點研究AVOID試驗顯示，與單用氯沙坦相比，伴高血壓與慢性腎病的2型糖尿病患者聯(lián)合應用氯沙坦與阿利吉侖治療6個月后能夠降低尿蛋白排泄率。（唯一的陽性結果）
-ASPIRE顯示，心肌梗死患者聯(lián)合應用阿利吉侖與ACEI或ARB無明顯臨床終點獲益，但不良反應增多。由此可見，此前所報道的關于阿利吉侖聯(lián)合ACEI或ARB的隨機臨床試驗均未取得預期效果。
-ATMOSPHERE研究共入選7016例慢性心衰患者，旨在探討單用阿利吉侖、單用依那普利、或聯(lián)合應用阿利吉侖與依那普利對首次發(fā)生心血管死亡或因心衰住院的預防作用。結果顯示，與單用依那普利治療相比，聯(lián)合應用阿利吉侖與依那普利未能產生更多獲益。比較單用阿利吉侖（33.8%）或依那普利（34.6%）治療組主要終點事件發(fā)生率可見，阿利吉侖組患者終點事件發(fā)生率有降低趨勢，p=0.0184，但這一統(tǒng)計學p值并未達到試驗前預設的p值顯著性差異水平。研究結論認為，在依那普利治療基礎上加用阿利吉侖并不能進一步降低主要終點事件發(fā)生率，但不良反應事件卻有所增多。比較單用阿利吉侖與單用依那普利，也未能證實阿利吉侖不劣于依那普利。
基于這些研究，目前專家的結論是：在心衰治療中，只要應用ACEI充分治療，阿利吉侖并沒有應用的必要。結合近年來的研究結論，直接腎素抑制劑阿利吉侖將被邊緣化，其臨床應用價值進一步降低。曾經一度被寄予厚望的阿利吉侖，可能會逐漸淡出歷史舞臺。
